Skuteczność i bezpieczeństwo cyklosporyny u osób po przeszczepieniu nerki

Burke i in. (Wydanie 11 sierpnia) wywnioskował z ich retrospektywnego badania, że cyklosporyna nie powoduje postępującej toksycznej nefropatii u biorców nerki po przeszczepie. Ich analiza 1663 biorców wykazała niezwykłą stabilność stężenia kreatyniny w surowicy podczas obserwacji po 54 miesiącach. Jednak cyklosporynę przerwano u 149 spośród 1663 pacjentów z różnych powodów, w tym nefrotoksyczności, przewlekłego zaburzenia czynności przeszczepu i preferencji lekarza. Kiedy ci pacjenci przestali przyjmować cyklosporynę i co działo się z ich czynnością nerek. Czy średnie stężenie kreatyniny w surowicy w czasie obserwacji zmieniało się, gdy wyniki z 149 pacjentów, którzy zaprzestali stosowania cyklosporyny, zostały pominięte w analizie. Przy ocenie długoterminowego wpływu cyklosporyny na czynność nerek, włączenie autorów pacjentów, którzy faktycznie nie przyjmowali leku, mogło zniekształcić wyniki, szczególnie jeśli czynność nerek u tych pacjentów uległa poprawie w miarę upływu czasu.
Ajay K. Singh, MB
New England Medical Center, Boston, MA 02111
Odniesienie1. Burke JF Jr, Pirsch JD, Ramos EL, et al. Długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo cyklosporyny u biorców nerki po przeszczepieniu. N Engl J Med 1994; 331: 358-363
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim artykule na temat skuteczności i bezpieczeństwa cyklosporyny Burke i in. wniosek, że niepowodzenie przeszczepu jest zwykle spowodowane przewlekłym odrzuceniem, a nie nefropatią wywołaną przez cyklosporynę. To rozróżnienie wymaga potwierdzenia morfologicznego. W przypadku braku próbek biopsyjnych wykazujących udział naczyń krwionośnych w nerkach, niemożliwe jest stwierdzenie, czy niepowodzenie przeszczepu jest spowodowane nefrotoksycznością wywołaną przez cyklosporynę, przewlekłym odrzuceniem lub obiema. Jedyną informacją podaną w celu uzasadnienia eliminacji cyklosporyny jako czynnika wpływającego na niepowodzenie przeszczepu jest fakt, że nie nastąpiło zmniejszenie stężenia kreatyniny w surowicy po zmniejszeniu dawki cyklosporyny. Jednak wpływ cyklosporyny na filtrację kłębuszkową i procesy kanalikowo-mączkowe może być dysocjacyjny. U szczurów otrzymujących cyklosporynę poprawia się filtracja kłębuszkowa, ale uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe utrzymuje się po odstawieniu leku.
Prawdziwe pytanie brzmi, dlaczego biorcy przeszczepu nerki powinni być różni i nie mieć postępującej przewlekłej nefropatii, gdy inni pacjenci leczeni niską dawką cyklosporyny. Jedną z możliwości jest to, że cyklosporyna jest mniej toksyczna, jeśli nerka jest odnerwiona, chociaż przewlekłą nefropatię wywołaną cyklosporyną można wytworzyć eksperymentalnie, niezależnie od tego, czy nerka jest unerwiona2.
Jeśli cyklosporyna i leki, takie jak ta, mają być podawane pacjentom z powodów innych niż zapobieganie odrzuceniu po przeszczepieniu narządu, musimy wiedzieć więcej o ich działaniach w nerkach.
William M. Bennett, MD
Oregon Health Sciences University, Portland, OR 97201-2940
2 Referencje1. Elzinga LW, Rosen S, Bennett WM. Dysocjacja szybkości filtracji kłębuszkowej ze zwłóknienia kanalikowo-śródmiąższowego w doświadczalnej przewlekłej nefropatii cyklosporynowej: rola spożycia sodu. J Am Soc Nephrol 1993; 4: 214-221
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Elzinga LW, Rosen S, Lindsley J, Burdmann E, Bennett WM Rola sympatycznego układu nerwowego w modelu przewlekłej nefropatii cyklosporynowej. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 722-722
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Singh podnosi ważne pytanie o wynik 149 biorców przeszczepów, którzy przestali brać cyklosporynę. Awaria zgrzewu wystąpiła u 72 spośród tych pacjentów (48 procent). Funkcja nerek nie poprawiła się po wycofaniu cyklosporyny. Pomimo wysokiego wskaźnika utraty przeszczepu, mediana trzyletniego stężenia kreatyniny w surowicy w tej grupie 149 pacjentów wynosiła 5,0 mg na decylitr (442 .mol na litr), w porównaniu ze stężeniem 1,9 mg na decylitr (168 .mol na litr) u pozostałych pacjentów leczonych cyklosporyną. Cyklosporynę przerwano w większości z powodu przewlekłej dysfunkcji aloprzeszczepu, na przebieg której nie miało wpływu zatrzymanie leku.
Nie sądzimy, że brak próbek z biopsji nerki zmniejsza nasze wnioski dotyczące bezpieczeństwa cyklosporyny. Trudno jest oddzielić przewlekłe odrzucanie od nefrotoksyczności wywołanej przez cyklosporynę na podstawie ścisłych kryteriów patologicznych, a obecność dowodów zarówno odrzucenia, jak i toksyczności w tej samej próbce biopsyjnej może dodatkowo zinterpretować interpretację. Dane z rejestru transplantacji UCLA sugerują, że częstość występowania przewlekłego odrzucenia nie zmieniła się wraz z pojawieniem się stosowania cyklosporyny.1 Jeśli cyklosporyna przyczynia się do długotrwałej utraty przeszczepu, można rozsądnie oczekiwać wzrostu późnej niewydolności przeszczepu. Podobnie w badaniu przeprowadzonym w ramach projektu Cooperative Transplant Study wykazano, że pięcioletnie przeżycie przeszczepu było lepsze u pacjentów otrzymujących wyższe dawki cyklosporyny w monoterapii lub z azatiopryną.2 Długotrwałe stosowanie większych dawek cyklosporyny może zmniejszyć ryzyko przewlekłego odrzucenia. danych potwierdza nasz wniosek, że toksyczność indukowana przez cyklosporynę nie jest ważną przyczyną późnej dysfunkcji i utraty przeszczepu.
Wreszcie, badania kontrolne biorców innych przeszczepów narządów litych, którzy otrzymywali cyklosporynę, nie sugerują różnic w odpowiedzi na długotrwałą terapię cyklosporyną, jak sugeruje dr Bennett. Chociaż niektórzy leczeni cyklosporyną biorcy przeszczepów serca lub wątroby mają progresję do krańcowej niewydolności nerek, większość z nich ma upośledzoną, ale stabilną czynność nerek.4,5
James F. Burke, Jr., MD
Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA 19107-5098
John D. Pirsch, MD
University of Wisconsin Hospital, Madison, WI 53792-7375
Daniel R. Salomon, MD
Scripps Clinic and Research Foundation, La Jolla, CA 92037
5 Referencje1. Cho YW, Terasaki PI. Długotrwałe przeżycie. W: Terasaki PI, wyd. Przeszczepy kliniczne, 1988. Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 1988: 277-82.
Google Scholar
2. Opelz G. Wpływ podtrzymującego leczenia immunosupresyjnego na wynik przeszczepu nerki. Transplantation 1994; 58: 443-446
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Migdał PS, Matas A, Gillingham K, i in. Czynniki ryzyka przewlekłego odrzucenia u biorców allograftu nerkowego. Transplantation 1993; 55: 752-757
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4 Gonwa TA, Mai ML, Pilcher J, i in. Stabilność długotrwałej czynności nerek u pacjentów po przeszczepie serca leczonych terapią indukcyjną i cyklosporyną w małych dawkach. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 926-928
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Weisner RH, Porayko MK,
[patrz też: wemurafenib, nfz kolejka do sanatorium, skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne ]

Powiązane tematy z artykułem: nfz kolejka do sanatorium skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne wemurafenib